Cand avem nevoiede o consultaţie nefrologică

Dr. RaduDrăgulete, medic primar nefrologie

Nefrologia este ramura medicinii internecare depistează si tratează bolile rinichilor, ale căilor urinare si aleprostatei – cu excepţia tratamentului chirurgical care este asigurat de cătreurologie.

Nefrologia este strans legatăde restul medicinii interne (cardiologie, gastro-enterologie etc.), din cel puţinpatruraţiuni:

1.   Suferinţele rinichilor pot aveaconsecinţe care afectează intregul organism:

�        hipertensiunearteriala, retenţie hidro-sodată (edeme), insuficienţă cardiacă

�        tulburărihematologice: anemie, tromboze

�        tulburărielectrolitice si acido-bazice: hiperpotasemie (creșterea potasiului in sange),acidoză, hipocalcemie (scăderea calciului)

�        tulburăriendocrine: osteoporoză, hiperparatiroidism

�        tulburărineurologice: neuropatie, encefalopatie

2.   Rinichii sunt frecvent afectaţi in cadrul unor boli sistemice:

�        hipertensiuneaarterială, diabetul zaharat, ateroscleroza

�        insuficienţacardiacă

�        boliautoimune: lupusul eritematos sistemic, vasculitele sistemice

�        bolihematologice: mielomul multiplu

�        boligastro-enterologice: hepatitele virale, ciroza hepatică

�        boliinfecţioase: endocardita bacteriană, septicemia, leptospiroza

3.   Rinichii pot fi victima unormedicamente cu intrebuinţări foarte diverse:

�        antiinflamatoarelene-steroidiene (de exemplu aspirină, diclofenac)

�        inhibitoriienzimei de conversie (de exemplu: enalapril, perindopril), folosiţi extensivcaantihipertensive și in cardiologie (de exemplu, in tratamentul insuficienţeicardiace)

�        uneleantibiotice (de exemplu gentamicina)

�        anumitemedicamente anti-canceroase (de exemplu cisplatina)

�        agenţiide contrast iodaţi utilizaţi in radiologie (de exemplu, pentru coronarografie)

4.    Majoritatea pacienţilor cuafecţiuni nefrologice intalniţi in practică sunt varstnici și au numeroase comorbidităţi (boli asociate), adesea interconectate, care trebuie evaluate atent in procesul de gandire medicală, cu scopul unui diagnostic cat mai corect șicomplet, care să uşureze alegereaunor opțiuni terapeutice cat mai bune pentrufiecare pacient in parte.

De aceea, consider că pentru opractică nefrologică corectăși de bună calitate este absolut necesară o bunăcunoașterea medicinii interne in ansamblu.

Indicaţiilede consult nefrologic

in ce situaţii este indicatconsultul nefrologic? Rezum in continuare cele mai importante:

1.    La pacienţii cu simptome de infecţii urinare:

�        usturimi la urinare, urinări dese, dureri in regiunea suprapubiană, urini tulburi(tablou de cistită acută)

�        febră,frisoane, dureri lombare sau in flancuri, greaţă sau vărsături (cu sau fărăsimptome de cistită) – tablou de pielonefrită acută (infectie a rinichilor)

�        labărbaţi: febră, frisoane, dureri perineale, usturimila urinare, dificultate laurinare, urini tulburi – tablou de prostatită acută.

In toate cazurile este necesară efectuarea unor analize de urină pentru confirmarea diagnosticului:sumarul de urină și urocultura.Subliniez că pielonefrita și prostatita acutăsunt urgenţe medicale, necesitand instituirea promptă a unui tratamentantibiotic, dacă sumarul de urina susţine diagnosticul de infecţie urinară.Rezultatul uroculturii (disponibil la 48-72 de ore) va permite ajustareatratamentului antibiotic in funcţie de sensibilitatea germenului izolat. Dacăeste posibil, urocultura trebuie recoltată anterior primei doze de antibiotic,altfel rezultatul poate fi fals-negativ. Important de reţinut că o uroculturăpozitivă in lipsa simptomelor de infecţie urinară semnifică de obiceicolonizarea căilor urinare cu germeni și nu infecţie propriu-zisă și de celemai multe ori NU justifică un tratament antibiotic!

2.    La persoanele cunoscute culitiază renală (care au eliminat spontan calculi urinari, care au suferit intervenţii urologice pentru extragerea sau sfăramarea unor calculi sau la care investigaţiile imagistice audepistat calculi renali: ecografia abdominală, radiografia renală simplă,tomografia computerizată). In aceastăsituaţie este nevoie, ca investigaţiiminimale, de o ecografie abdominalăși de un examen sumar de urină, alături de rezultatemai vechi dacă sunt disponibile (imagistică, examene de urină, bilete dinspital, rezultate ale analizei chimice a calculilor eliminaţi sau extrași).

3.    In caz de hematurie macroscopică (emisia de urini cu sange, de culoare roșiesau brună) sau microscopică (prezenţa in urină de celule roșii din sange lasumarul de urină, dar fără modificarea aspectului macroscopic al urinii).Hematuria poate apărea intr-o gamă foarte diversă de afecţiuni: infecţiiurinare, litiază renală, glomerulonefrite (boli inflamatorii ale rinichilor),tumori renale sau vezicale, supradozaj de medicamente anticoagulante (deexemplu Sintrom) etc.

4.    In cazul proteinurieievidenţiate la sumarul de urina(prezenţa de proteine inurină). Dacă se confirmă prin dozare cantitativă in urina din 24 de ore,proteinuria poate indica o afecţiune renală primară– de exemplu, oglomerulonefrită,sau una secundară altei boli – de exemplu, o nefropatiediabetică, complicaţie a unui diabet zaharat cu evoluţie indelungată. In multeboli renale, nivelul proteinuriei se corelează pozitiv cu severitatea acestora.

5.    La pacienţi cu valori crescute ale produșilor de retenţieazotată in sange: creatinina, ureea, acidul uric.Acestea pot indica oinsuficienţă renală (reducerea funcţieide filtrare renală)acută(nouapărută) saucronică (veche).Insuficienţa renală acută (IRA) este deobicei reversibilă dacă se identifică și corectează cauza. Insuficienţa renală cronică (IRC) esteconsecinţa distrugerii progresive și ireversibile a tesutului renal de catrediverse boli, prin urmare nu se vindecă și de obicei se agravează in timp, darpoate fi adesea stabilizată cu anumite intervenţii terapeutice.Ca exemple, oenterocolită acută complicată cu deshidrataresau anumite medicamente potproduceIRA,iaro nefropatie diabetică evoluează in timp cu IRC. Stadiul cel maiavansat al IRC se numește stadiul uremic și conduce la deces dacă nu seapelează la tratamente de inlocuire a funcţiei renale: dializa sau transplantulrenal. Creatinina serică este cel maiprecis indicator uzual al funcţiei renale și de aceea orice pacient careprezintă o valoare crescută a creatininei trebuie să efectueze un consultnefrologic!

6.    La barbati de peste 50 de anicu simptome sugestive pentru ohipertrofiebenignă de prostata: jet urinar slab, intrerupt, urinări frecvente, senzaţiede golire incompletă a vezicii urinare. in acest context se recomandă, capachet minimal de investigatii:

�        oecografie abdominală cu măsurarea volumului prostatei si a reziduului vezicalpost-micţional (volumul de urină rămas in vezică după o urinare completă)

�        determinarePSA seric total (antigenul prostatic specific) – pentru diferenţierea uneihipertrofii benigne de un cancer de prostata, valori crescute sugerand posibilitatea unei leziuni maligne. Diagnosticul de certitudine in aceastăsituaţie se poate stabili doar cu ajutorul puncţiei-biopsie prostatice,procedură efectuată de medicul urolog.

�        Creatininasi ureea serică pentru aprecierea funcţiei renale

�        Sumarulde urină si urocultura pentru excluderea unei infecţii urinare (posibilăconsecinţă a obstrucţiei urinare datorate patologiei prostatice sau a unorintervenţii urologice anterioare, dar și posibilă cauză de creștere falsă a PSA)

7.    Se recomandă evaluareanefrologică periodica a persoanelor cunoscute cu boli care pot produce sau se asociază frecvent cu insuficienţa renală:

�        hipertensiunea arterială

�        diabetul zaharat

�        ateroscleroza sistemică – manifestatăin diverseteritorii vasculare ca și cardiopatie ischemică, accident vascular cerebralischemic, stenoze carotidiene, arteriopatie periferică a membrelor inferioare

�        insuficienţacardiacă cronică

�        bolireumatologice autoimune ca lupusul eritematos sistemic, vasculitele sistemice,crioglobulinemia, scleroza sistemica (sclerodermia)

�        boligastro-enterologice ca hepatitele cronice virale (cu virus C sau B) si cirozahepatică

�        bolihematologice ca mielomul mutiplu

8.    Pacienţii aflaţi in tratamentcu medicaţie potenţial nefrotoxică:

�        antiinflamatoarene-steroidiene(de exemplu: aspirina, diclofenac)

�        anumite antihipertensive: enalapril, perindopril,candesartan si celelalte medicamente inrudite (din aceeași clasă)– risc maimarela pacienţi de peste 70 de ani

�        anumiteantibiotice: gentamicina, antivirale: aciclovir

�        anumitemedicamente anti-canceroase: de exemplu, cisplatina

�        agenţiide contrast iodaţi injectaţi intravenos pentru realizarea unor investigatiiradiologice: arteriografie, coronarografie, urografie, tomografie computerizată(CT)

9.    Pacienţii cu diverse condiţiiclinice care s-ar putea datora unei IRC sau altor afecțiuni renale:

�        anemie fără o cauză evidentă (anemia– complicaţie majoră a IRC)

�        dezechilibrehidrice: hiperhidratarea (incărcarea lichidiană) – manifestată ca edeme, dispnee (respiraţie grea), hipertensiunearterială; deshidratarea – cauzămajoră de IRA

�        dezechilibreelectrolitice: scăderi sau creșteri ale concentraţiei serice a potasiului(hiper/hipo-potasemie), sodiului (hiper/hipo-natremie), calciului(hiper/hipo-calcemie), magneziului (hiper/hipo-magneziemie).

�        dezechilibreacido-bazice: acidoza metabolică (scăderea nivelului bicarbonatului seric)

�        boliendocrine ca osteoporoza, hiperparatiroidismul

10.  Pacienţii cu chisturi renale (demonstrate imagistic)– pentru diferenţierea unor chisturi esenţiale (dobandite) care apar frecventla varstnici, diabetici, pacienţi cu ateroscleroză, cu IRC,și nu pun probleme prinele insele, de boala polichistică autosomal-dominantă care se transmite ereditarsi are de obicei o evoluţie cu insuficienta renala progresiva.

11.  Infecţiileurinare (chiar și asimptomatice) la gravide – intrucat pot avea oevoluţie severă atat pentru mamă cat și pentru copil.

12.  Pacientii cu istoric familialde afecțiuni renale: litiază, polichistoză, insuficiență renală, hematurie etc.,care au un risc crescut de patologie renală.

13.  Pacienţiipurtători de sondă urinară permanentă trebuie să se prezinte la interval de 3-4 săptămani pentru schimbarea sondei (dacă sunt asimptomatici) sau la consult nefrologic deurgenţă, dacă prezintă piurie (urini tulburi, cu puroi), hematurie, durerivezicale, febră sau frisoane fără cauză evidentă, intrucat există risculinfecţii urinare severe. NU este necesară efectuarea periodică a uroculturii lapacienţi asimptomatici, cu urina limpede, intrucat rezultatul pozitiv reflectăcolonizarea sondei urinare cu germeni și nu infecţie urinară propriu-zisă.

Urgenţelenefrologice

Care sunt situaţiile in carese impune adresarea cat mai rapidă la un nefrolog? Iată cele mai importante:

     1.   Colica renală: durerea acută in flanc sau in zona lombară (de obicei pe o singură parte), care poate iradia in abdomen sau in zona genitală dar nu iradiază in fesă sau pe membrul inferior (spre deosebire dedurerea lombarădatorată unei discopatii lombare) și se poate insoţi dehematurie macrosopică sau (adesea) microscopică.

�        Sedatorează de obicei unui calcul renal migrat pe ureter, care nerecunoscut si netratatcorespunzător poate bloca complet ureterul, putand determina in cateva săptămani pierderea ireversibilă a funcţiei rinichiului.

�        Diagnosticulse stabileste ecografic.

�        Potfi utile sumarul de urină și urocultura.

�        Esteurgenţă de tratament, urmărindu-se controlul durerii si eliminarea calcululuiprin măsuri farmacologice (antiinflamatoare, forţarea diurezei, alfa-blocante)sau intervenţionale (urologice) (de exemplu ureteroscopia).

      2.    Pielonefritaacuta si prostatita acuta:vezi mai sus – la Indicaţii de consult nefrologic, pacienţi cu simptome deinfecţii urinare.

      3.    Insuficienţarenală (cresterea creatininei si ureii serice) nou descoperită sau agravată sauneinvestigată anterior

      4.    Retenţiaacută de urină:imposibilitatea evacuării spontane a vezicii urinare pline

�        necesitămontarea de urgenţă a unei sonde uretro-vezicale pentru dezobstrucţie.

�        ulteriortrebuie determinată cauza obstrucţiei – cel mai adesea o hipertrofie aprostatei (la bărbaţi) – și evaluată funcţia renală.

      5.    Hematuriamacroscopică

�        poatefi manifestarea unei tumori maligne renale sau de tract urinar – in acest cazeste de obicei nedureroasă (spre deosebire de hematuria din infecţii urinare saudin litiaza renală).

�        dacaeste abundentă poate produce anemie sau obstrucţie urinară prin cheaguri.

�        poatesemnala un supradozaj de medicaţie anticoagulantă(de exemplu Sintrom), situaţieasociată cu un risc de sangerări majore și in alte teritorii (digestiv,cerebral). in cazul tratamentului cu Sintrom/Trombostop se impune determinareaINR de urgenţă.

�        poate fi expresia unei glomerulonefrite rapid progresive, afecţiune gravă care dacă nu este diagnosticată prompt si tratată eficient poate conduce la pierderea funcţiei renale și chiar la deces.

      6.   Tulburarile electrolitice șiacido-bazice severe: hipo/hiper-potasemia,hipo/hiper-natremia, hipo/hiper-calcemia, acidoza metabolică

�        seasociază frecvent patologiei renale

�        sepot complica cu aritmii cardiace severe, uneori fatale, cu paralizie musculară,encefalopatie, convulsii, scaderea tensiunii arteriale etc.

�        necesităspitalizare și tratament intravenos, rareori hemodializă in urgenţă

    7.    Hidronefroza:dilataţia căilorurinare intra-renale (bazinet și calice) constatată imagistic (ecografic sau laexamenul computer-tomografic)

�        poatefi consecinţa unei obstrucţii de căi urinare in aval de rinichi: un calculmigrat pe ureter, o tumoră vezicală, o hipertrofie de prostată etc.

�        obstrucţiapoate duce la scăderea funcţiei de filtrare a rinichiului afectat pană lapierderea completă, ireversibilă a acesteia.

      8.   Hiperhidratarea severă (supraincărcarea lichidiană)secundară insuficienţei renale – se manifestă ca insuficienţă cardiacă –dispnee (respiraţie grea) la efort sau in repaos, mergand pană la edem pulmonaracut cu insuficienţă respiratorie acută. Se intalnește mai ales la pacienţi cuinsuficienţă renală avansată. Adesea e necesară spitalizarea și tratamentuldiuretic intravenos (furosemid) in doze mari, iar in cazuri rare (formerefractare la tratament) este necesară hemodializa in urgenţă pentru eliminareasurplusului lichidian.